河北省省直职工基本医疗保险异地安置人员登记表

河北省省直职工基本医疗保险异地安置人员登记表Р Р Р 单位编码: Р单位名称: 登记日期: 年月日Р Р姓名年龄性别近期一寸免冠照Р民族参加工作时间Р社会保障号码退休时间Р联系电话邮政编码Р居住地详细地址省(区) 地(市) 区(县) 镇(乡) 街(村) Р所选定点医院Р医院名称及级别医院名称及级别Р(章) 年月日联系人: 联系电话: (章) 年月日联系人: 联系电话: Р Р Р Р Р Р(章) 年月日(章) 年月日Р Р Р联系人: 联系人: Р联系电话: 联系电话: Р Р Р Р 参保单位所属医保经办机构经办人签字年月日Р Р Р Р Р Р居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保单位盖章年月日Р Р Р Р Р Р Р说明: Р1、内容全部用黑色签字笔填写,不能打印,一式两份。Р2、居住地详细地址一栏填写现在服务单位所在地地址。Р3、单位名称:河北兴冀人才资源开发有限公司Р4、单位编码:3131 Р5、退休时间一栏不填。Р6、社会保障号码:身份证号Р7、医院名称及级别:选择医院必须是乡级以上公立医院,最好是两家不同医院。Р8、参保单位一栏不用填写。Р9、11月18号以前报市人事局三支一扶办公室。Р Р Р河北省省直职工基本医疗保险异地安置人员登记表Р Р Р 单位编码: Р单位名称: 登记日期: 年月日Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р河北省省直职工基本医疗保险异地安置人员登记表Р Р Р 单位编码: Р单位名称: 登记日期: 年月日Р Р姓名年龄性别近期一寸免冠照Р民族参加工作时间Р社会保障号码退休时间Р联系电话邮政编码Р居住地详细地址省(区) 地(市) 区(县) 镇(乡) 街(村) Р所选定点医院Р医院名称及级别医院名称及级别Р(章) 年月日联系人: 联系电话: (章) 年月日联系人: 联系电话: