昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表Р Р姓名性别出生日期Р单位名称单位编号Р社会保障卡号身份证号码Р人员状态在职人员类别长期驻外Р 退休异地安置Р户口所在地Р家庭住址Р联系人与本人关系联系电话Р定点医疗机构名称医院盖章Р Р医院等级Р联系电话年月日Р定点医疗机构名称医院盖章Р Р医院等级Р联系电话年月日Р Р异地医疗保险经办机构参保单位参保地医疗保险经办机构Р盖章盖章盖章Р年月日年月日年月日Р Р注:1、本表经参保地医疗保险经办机构审核盖章后,填表人可按规定享受异地住院、慢Р性病、特殊疾病等医疗费用;已开通异地就医刷卡的医院,必须持卡就医,不给Р予手工报销。Р2、“人员状态”、“人员类别”选项,请在对应项目内打勾。Р3、本表一式两份,参保单位和个人各留存一份。Р4、单位根据经参保地医疗保险经办机构审核盖章后的本表,填写《昆明市长期驻外、Р异地安置参保人员定点医疗机构选定情况调查表》,加盖单位公章,向医保中心Р报一份纸介和电子版本。Р 昆明市医疗保险中心制
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