自治区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表Р工作单位: Р姓名:Р性别:Р族别:Р社保号(离休证号):Р身份证号:Р人员类别:Р居住地详细地址:Р邮编:Р联系电话:Р申请异地定点医疗机构名称Р定点医疗机构(盖章)Р医院等级:Р医保办联系人:Р联系电话:Р定点医疗机构(盖章)Р医院等级:Р医保办联系人:Р联系电话:Р定点医疗机构(盖章)Р医院等级:Р医保办联系人:Р联系电话:Р定点医疗机构(盖章)Р医院等级:Р医保办联系人:Р联系电话:Р定点医疗机构(盖章)Р医院等级:Р医保办联系人:Р联系电话:Р居住地医疗保险经办机构(盖章)Р20 年月日Р参保单位或参保社区(盖章)Р20 年月日Р参保地医疗保险经办机构审核(盖章)Р20 年月日Р注:1.人员类别是指在职、退休、离休、居民。Р2.本表一式三份,参保地医疗保险经办机构、参保单位和参保人员个人各执一份。
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