姓名Р性别Р年龄Р参保类别Р一寸Р照片Р家庭现住址Р家庭所在地Р身份证号码Р联系电话Р医保卡编号Р家庭医保编号Р通信地址Р异地邮编Р异地就医Р原因Р所选定点医疗机构名称Р定点医院名称(公章)Р定点医院名称(公章)Р医院等级或相当等级Р医院等级或相当等级Р联系电话Р联系电话Р联系人Р联系人Р参保Р地区Р社区Р街道Р意见Р年月日Р异地居住社区街道意见Р年月日Р异地Р医疗Р保险Р经办Р机构Р意见Р联系电话:Р联系人:Р年月日Р海伦Р市医Р疗保Р险办Р公室Р意见Р年月日Р异地居住人员定点医疗机构登记表Р说明:1、异地居住人员所选医院必须是居住地医保经办机构认定的医疗保险定点医院(要求是乡镇级以上的国家公立医院)。Р 2、异地人员必须到选定的定点医疗机构规定就医。住院医疗费可以核销,门诊费用不予核销。Р 3、住院患者在入院时要电告海伦市医疗保险办公室;出院时须向医院索取诊断书、病案复印件、住院费用清单、医疗费收据,统一交由所在社区,由社区经办人员到医疗保险办公室结算。Р 4、确需转诊、转治的患者,须经所选医院主治医师出具转诊手续,要电告海伦市医疗保险办公室,经批准后方可外转治疗。转诊患者报销时须参照第3条执行。Р 5、此表一式三份,社区、异地医疗机构、海伦市医疗保险办公室各一份。Р 6、通讯地址:海伦市医疗保险办公室联系电话:15714553238 15714553239 邮编:152300
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