武汉市生育保险现金结算申报审核表单位名称(章):单位编号:单位:人,元人员类别:□转诊转院□紧急抢救□长驻外地年月日IC卡号姓名身份证号生育(流产)时间生育类别计生手术类别流(引)产妊娠周数一胞胎数医疗费用费用类别医疗费用自费费用申报金额初审金额门诊产前检查费生育医疗费产后访视计生手术费医疗费用核定金额社保经办机构意见(盖章)年月日市工伤生育保险中心意见(盖章)年月日填报人:填表说明:1.此表加深部份由用人单位填写,一式两份。辖区社保经办机构、用人单位各一份;2、在选定的人员类别栏内打“√”;3、生育类别请填代码:A、顺产B、助娩产C、剖宫产D、中期引产术E、住院人工流产F、门诊人工流产在相应人员类别栏内打“√”;4、计划生育手术类别请填代码:F、放置宫内节育器G、取出宫内节育器H、皮下埋置I、皮下取出J、输卵管结扎术K、输精管结扎术L、输卵管复通术M、输精管复通术在相应人员类别栏内打“√”。表号:武生育险5号核定金额
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