襄阳市生育保险就医申报表Р基Р本Р情Р况Р姓名Р年龄Р登记编号Р工作单位Р本人上年度Р月缴费基数Р单位开户银行Р准生证号Р单位银行帐户Р身份证号Р医保证号Р所在Р单位Р及村(居)委会Р意见Р男方单位意见:Р Р Р 盖章Р Р 年月日Р Р女方单位意见:Р Р Р 盖章Р Р 年月日Р Р就诊Р医院Р名称Р孕期保健及产前检查医院Р Р 医院章Р Р 年月日Р Р生育(计生)医院Р Р 医院章Р Р 年月日Р Р经办Р机构Р意见Р 工伤生育科章Р 年月日Р备注:1、就诊女职工必须把此表交就诊医院医保办,否则相关费用生育基金不予支付。Р2、“孕期保险、产前检查”及“生育(计生)”只能各选择一家定点医疗机构。Р3、“所在单位及村(居)委会意见”一栏内意见,只有男职工参保而配偶无工作单位的才盖男职工意见章。Р3、本表一式两份。
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