武汉市社会保险医疗费用申报表

电话Р Р Р Р Р Р电子邮箱Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р急Р就诊类别Р1、市内急救Р Р2、市外急救Р Р Р Р Р Р Р备注: 填报要求见填报说明第三条Р救Р3、市内无卡Р Р4、常驻外地、易地安置人员报销Р Р Р申Р就诊医院Р Р Р Р Р Р Р住院时间Р Р Р Р Р Р Р Р Р请Р附报资料Р1.门诊病历,2.CT、B超、心电图的等检查报告复印件,3.社保卡和身份证复印件。Р Р Р Р Р Р Р Р医疗费用申报Р住院总费用Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р是否死亡Р Р Р报销费用划拨方式Р1Р参保人社保卡金融账户Р Р2Р易地安置人员划卡Р Р Р备注:Р4Р划参保人员养老存折Р Р5Р划其他银行卡、存折Р Р Р Р填报要求见填报说明第四条Р6Р交通银行卡Р Р Р Р3Р单位代发Р Р Р附报资料名称Р各险种申报要求Р职保Р居保Р工伤Р生育Р离休Р伤残Р1Р 费用资料原件:①发票②住院费用汇总清单Р 住院病历资料复印件:③出院小结④病案首页⑤临时医嘱⑥长期医嘱⑦手术记录和麻醉记录(手术患者附报)⑧门(急)诊病历及检查报告单、病理检查报告⑨社保卡复印件⑩身份证复印件Р√Р√Р√Р√Р√Р√Р2Р 转院审批表Р√Р√Р√Р√Р√Р√Р3Р 未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件Р√Р Р Р Р Р4Р 外地医院等级证明Р√Р√Р√Р√Р√Р√Р5Р 工伤认定书Р Р Р√Р Р Р Р6Р 生育保险就医登记表Р Р Р Р√Р Р Р7Р 大学生医保:实习、休学者附学校证明Р Р√Р Р Р Р Р8Р 代办人身份证复印件Р Р Р Р Р Р Р Р√Р√Р√Р√Р√Р√Р9Р 其他:Р Р Р Р Р Р Р受理人:Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р复核人:Р Р Р Р温馨提示:填表人请认真阅读填表说明。