单位代码: РXX县XX药房XX连锁店Р重庆市市级统筹医疗保险费用结算申报表Р费款所属期限:20 年月所有统筹区申报时间: 金额单位:元Р项目申报项目实际支付Р 特病门诊药店购药小计Р统筹基金支付 0.00 0.00 0.00 0.00 Р个人账户支付 0.00 0.00 0.00 0.00 Р大额保险支付 0.00 0.00 0.00 0.00 Р市级公务员补助 0.00 0.00 0.00 0.00 Р合计 0.00 0.00 0.00 0.00 Р Р申报单位盖章: 经办人: Р 分管负责人: Р Р重庆市医疗保险管理中心结算意见(盖章): Р 经办人: Р 负责人: Р 年月日Р备注:1.统筹基金实际支付=统筹基金支付*95%(5%作为预留金),药店账户预留5%? 2.结算日期以自然月份的1日零时至31日零时为准。? 3.此表一式二份,于次月前5个工作日内交市医保中心,一份返还申报单位,一份医保中心存档。
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