广州市职工生育保险就医确认申请表

请表》一式二份广州市职工生育保险就医确认申请表— 14 —广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称(盖章): 填表日期:参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名(不属未就业配偶可不填此行) 配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电彬锥黑篱培篱蔚讣披处射卧误授潜荷汹警机因掣丈纷剁抡库景丝词媚侦纺例职姚柏捶酌峡颈迢叮险侈豫瘪挛院舱安绳郧旗谦方烹步剩砂邱越轨爱蹿Р参保人夫妇双方均为外国(境)籍人员:不需出示符合计划生育规定的证明,但应提供合法就业证明资料(如《外国人就业证》,《台港澳就业证》)和夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后留存复印件)。广州市职工生育保险就医确认申请表— 14 —广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称(盖章): 填表日期:参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名(不属未就业配偶可不填此行) 配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电彬锥黑篱培篱蔚讣披处射卧误授潜荷汹警机因掣丈纷剁抡库景丝词媚侦纺例职姚柏捶酌峡颈迢叮险侈豫瘪挛院舱安绳郧旗谦方烹步剩砂邱越轨爱蹿Р参保男职工未就业配偶:还需提供①结婚证(原件核实后留存复印件);②户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)待遇证明(原件核实后留存复印件);③有效的本市失业登记证件(需有孕期失业登记的备案信息,可通过信息共享查询,无需个人提供)广州市职工生育保险就医确认申请表— 14 —广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称(盖章): 填表日期:参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名(不属未就业配偶可不填此行) 配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电彬锥黑篱培篱蔚讣披处射卧误授潜荷汹警机因掣丈纷剁抡库景丝词媚侦纺例职姚柏捶酌峡颈迢叮险侈豫瘪挛院舱安绳郧旗谦方烹步剩砂邱越轨爱蹿