倒/坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸/窒息、烫伤、意外拔管、意外针刺伤、约束用具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的,非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。护理不良事件分类项次事件类别说明1院内压疮在院内发生的压疮、皮损2跌倒事件所有的除外双脚外身体其他部位非预期性跌落至地面或其他平面的患者,无论是否有身体伤害,包括倒地、坠床等。3管路事件任何管路滑脱、自拔、错接、阻塞及未开启事件,包括管道脱出/拔出4药物事件与給药过程相关之异常事件,包括发药错误、摆药错误、配药错误、调剂错误、身份识别错误、输液反应、药物外渗等5职业暴露各类针刺伤、割伤、职业伤害6医疗器材故障各类医疗仪器、护理器材用品损坏故障7输血事件自医嘱开立备血及输血过程相关之异常事件8烫伤事件9治安事件包含公共意外事件、伤害行为事件10其他事件非上列之其他病人安全事件完成提交护理不良事件首先给予患者最恰当的处理,将伤害降低到最低提交护理部24小时内填写护理不良事件报告表总结分析,定期组织讨论护士长报告组长护理部、科室或专科小组跟进※遇紧急情况,随时直接电话上报护理不良事件的报告护理不良事件报告以下几种类型不良事件报告单针刺伤护理不良事件报告单+职业暴露登记表+血液检查报告单跌倒事件护理不良事件报告单+患者跌倒调查表管路事件护理不良事件报告单+意外拔脱管调查表护理不良事件报告单+病人皮损、压疮情况报告表(表1)/难免压疮申报表+病人皮损、压疮情况转归过程报告表2皮肤事件:院外带入压疮、院内压疮、难免压疮、烫伤、烧伤等护理投诉患者或其家属在医院接受护理服务的过程中,对护理人员提供的服务不满意向有关部门反映,寻求解决问题的方法。美国白宫全国消费者调查统计客户不满意还会继续购买商品客户不会再回来96%不投诉9%91%投诉过4%没有得到解决19%81%得到解决54%46%被迅速得到解决82%18%
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