麻醉记录单的书写规范麻醉记录单的麻醉记录单的书写规范书写规范四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科黄焜黄焜麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录的意义?患者围术期麻醉情况的全面实时记录。?病例的组成部分之一,是重要的法律文书。?病例回顾,科研统计的宝贵材料。总的要求:?及时?准确?清晰?完整?一致麻醉记录书写要求?宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(我科不做复写)?应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。麻醉记录书写要求?麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。?当麻醉超过6h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者等项目应填写完整。麻醉记录书写要求?麻醉记录书写过程中出现错字时用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并于旁边签署修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的痕迹。麻醉记录书写要求?上级医务人员有审查修改下级医务人员的庥醉记录的责任。麻醉记录由相应负责麻醉医师签名。无执业医师资格证、未在行医单位注册的医务人员不得单独签属麻醉记录单。?麻醉记录的内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。麻醉记录单的内容?麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。?上述所有信息必须与病历内信息完全一致!麻醉记录单的内容麻醉记录中的年龄?新生儿应精确到天?婴儿应精确到月?幼儿及学龄前儿童应精确到岁、月?此后均精确到周岁(满)或岁、月
全文预览
