麻醉记录单的书写规范Р四川大学华西医院麻醉科黄焜Р麻醉记录?anesthesia recordР麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。Р麻醉记录的意义Р患者围术期麻醉情况的全面实时记录。Р病例的组成部分之一,是重要的法律文书。Р病例回顾,科研统计的宝贵材料。Р总的要求:Р及时?准确?清晰?完整?一致Р麻醉记录书写要求Р宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(我科不做复写)Р应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。Р麻醉记录书写要求Р麻醉记录书写过程中出现错字时用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并于旁边签署修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的痕迹。Р麻醉记录书写要求Р上级医务人员有审查修改下级医务人员的庥醉记录的责任。麻醉记录由相应负责麻醉医师签名。无执业医师资格证、未在行医单位注册的医务人员不得单独签属麻醉记录单。Р麻醉记录的内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。Р麻醉记录单的内容Р麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。?上述所有信息必须与病历内信息完全一致!Р麻醉记录单的内容Р麻醉记录中的年龄?新生儿应精确到天?婴儿应精确到月?幼儿及学龄前儿童应精确到岁、月?此后均精确到周岁(满)或岁、月
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