中医病历书写基本规范Р基本要求Р 成都市龙泉驿区中医医院? ? 医务科Р第一条Р病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。Р第二条Р中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。Р第三条Р病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。Р第四条Р病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。Р第五条Р病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。Р第六条Р病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。Р第七条Р病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。Р第八条Р病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。?实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。?进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。Р第九条Р病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
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