鉴定,医疗机构没有过错,即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据,原来的过错推定不成立。为什么要写好病历?为什么要写好病历?《民事诉讼证据若干规定》第77条的规定,国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。病历是医疗机构(国家依法设立的事业单位)依据法律规定制作的公文。根据《中华人民共和国档案法》的若干规定,病历文件是国家当然的档案资料,其证效力非常明显且容易确定。病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力,达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的,真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调病历的规划化,从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效,从而为法庭所认可。写好病历就是保护自己!我院病历中常存在的问题(一)基础质量问题1、影响真实性的问题(1)捏造;(2)涂改(法律上认为无效),字迹潦草,签名难辨;(3)自相矛盾;(4)计算机打印病历存在拷贝错误;(5)医生之间、医护之间记录的矛盾;医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾;(6)代签、托签;(7)上级阅签不及时。我院病历中存在的问题参考案例:2014年11月,在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件,案情为:某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡,父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识,导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议:病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据,书写要求工整,如因病历潦草影响鉴定,法庭将推定由医疗机构承担责任。我院病历中存在的问题2、资料不完整问题(1)缺某项记录内容1)、书写者不符合资质2)、缺某项记录3)、缺患者或谈话者签名4)、同意书漏项5)、写了记录未归入病历视同缺如(2)完成各项记录不及时(3)辅助检查报告未归入病历中
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