及缝或种类及号数。Р5、手术操作不记述操作方式。如果锐性分离还是能性分离。如肿瘤切除,一般要求种类后锐性分离为基本方式。不写清楚则在转移后,就会造成医疗纠纷。Р6、手术记录无时间Р7、切除的病理标要描述不全,不送检。Р8、伤口引流管种类,引流留置位置,切缝合途径,方式无具体描述Р9、手术记录单内容和术后病程记录不符合,如出血量不相等。Р10、手术记录由主刀书写,或第一助完成后,主刀用红笔修改签字。Р出院记录书写错误Р出院记录是患者住院诊疗经过的总结,以便复诊参考,特别是向患者及家属交待出院注意事项,其内容和次序如下:Р入院日期、出院日期、住院天数、入院病情摘要、入院诊断、住院经过、住院中病情变化等,出院时情况、出院诊断、出院医师。出院医嘱是主体包括:注意事项和建议,带回药物就必须注明名称、数量、剂量、用法。不仅在住院病历中记录,还要在门诊病历中简明摘要记录。Р1、格式错误,混乱,项目遗漏。Р2、内容不详、不全,特别是一般项目中填写不规范。Р3、出院诊断记述为“同上”,出院诊断就是与入院诊断相同,也不能写为“同上”必须将每个诊断按主次记述清楚。Р4、住院诊疗经过记述过于简单,遗漏重要的检查,或主要治疗手段,或主要用药,特别遗漏特殊情况的记述。Р5、出院记录中的内容,与病历中相应项目记述不符合,甚或矛盾。Р6、出院注意事项和建议过于简单,以“门诊随访”概而言之,出院医嘱(注意事项和建议)是最重点,要仔细清楚地记述和交待,并要病员或其家属签字,交患方一份,病历留存一份,如骨折病人手术后出院,必须将好久在哪咱情况下拆除外、内固空物,好久在哪种情况下,从事哪种形式的功能。强度是多少,有异常或特殊情况怎么办。如剖宫产手术后出院,应详尽交待,避孕多长时间,好多时间内不准受孕,迟发出血咋办,什么时间未院随访,新生儿管理情况的交待,特殊及异常情况怎么办。应该说越详尽越好,尽量做到百密无一疏。
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