体征)、持续时间11.20、第一诊断、3、小时、分钟12.全面分析、归纳、诊疗、阳性发现、鉴别诊断13.高度概括、重点突出、有分析、有见解14.至少1次、2、3、会诊当天、连续3天、出院前一天15.专业技术职务、体征、诊疗计划、1、2-3、1-216.当前的病情、需注意事项17.抢救时间及措施18.诊疗情况、理由、目的19.科主任、副主任医师20.100%、100%、门诊沟通、住院期间沟通21.安全、有效、经济22.当日、3、7、323.3、224.1、2、325.就诊时、6、8、24、48、1周、24、24、24、72二、判断1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.×11.√12.√13.×14.×15.√16.×17.×18.×19.√20.×三、简答1.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。3.起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况4.一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面,并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。5.形式:口头、书面、公示告知内容:患者病情、医疗措施及理由、医疗风险、有无其他可替代的诊疗方法、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知内容。6.专科护理常规及分级护理、重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)、饮食、特别记录(记出入量、定时测血压等)、治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳,先后排列,以便于执行和打印)、检查、化验等。
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