历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。Р分类Р门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料?住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护? 理记录,检查报告等?病案:归入病案室的病历?住院志:入院记录? 再次或多次入院记录? 24小时内入出院记录? 24小时内入院死亡记录Р病历的作用Р实施诊疗、护理的原始资料;?医疗水平的评估依据;?再次患病的重要参考;?直接、生动的教学资料;?临床科研的重要资料;?医疗事故鉴定的法律依据。Р病历书写的基本规定Р客观、真实、准确、及时、完整?蓝黑、碳素墨水书写?字迹清晰,语句通顺,标点准确?入院、再入院记录,入院后24h内完成?24h内入出院记录,出院后24h内完成?24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成Р改错:Р1.住院病例,“例”为错别字,应双线划在错? 字上。?2.住院病历,是统称,应标明入院记录或完? 全病历等。?3.一般项目11项,缺婚姻状况。?4.职业“工人”应标出工种,建筑,煤碳等。Р主诉的错误举例?1.每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝?2.风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月?3.胸闷痛2天,咳嗽咯痰一周Р1.语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病史中描述。?2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出现”的症状。不列入主诉。?3.多项主诉,应按出现的先后排列。Р改错:主诉应为最主要的症状,最明显的体征+持续时间Р现病史中的常见错误举例Р主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。?现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶心呕吐,呕出暗红色血水。?1.主诉与现病史时间描述不一致,应从五年前开始描述。?2.起病时间不具体,急诊应具体到小时甚至分钟。?3.诱因不明确:聚会或聚餐饮酒否。?4.起病情况:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确,渐感或突感。
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