保科方平医疗文书书写规范医疗文书病历书写规范主要存在的问题*医疗文书处方知情同意书门诊病历门诊手术记录住院病历医嘱护理记录麻醉记录各种申请和报告单*一、病历书写的基本要求*书写、文字01病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。02文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。03使用规范汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准,杜绝错别字。04词句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。*用笔、用语住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。病历的书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以用通用外文。药名一律用中文书写,特殊药品无法用中文书写的,可用通用英文书写。但不能用代替性符号或随意缩写,一种药名不能中英文混写。*单位、时间度量衡一律采用国家法定计量单位,如cm(厘米),mg(毫克),ml(毫升)等各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,时间以24小时表示。例:2016-06-21-17:30*修改、改错01修改时一律用红笔02修改者应注明修改日期并签署全名,各项记录每页修改达三处以上者应重抄03改错:同色墨水双划线,不得刮、粘、涂改。04保持原记录清楚可辨。(不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹)。*病历书写权限01住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。02大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。03备注:(住院志、首次病程、大病历及一般病程,我院由主管医生书写完毕,但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。*病历书写权限麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写手术记录由实施手术的医师书写,特殊情况下可由第一助手书写,但术者必须签名。医嘱由医师书写,执行护士书写执行时间。各项护理记录由护理人员按有关要求书写。*
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