第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。? 2.现病史:必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程,要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括:起病情况;主要症状特点及其发展变化情况;伴随症状;发病以来诊治经过及结果(用药名、诊断、手术名加双引号区别);发病以来的一般情况。Р住院病历Р二、入院记录要求:? 3.既往史:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史,要求完整无缺。? 4.个人史:记录出生地、长期居住地,生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。? 5.婚育史、月经史:女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间,月经量、痛经及生育等情况。? 6.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。? 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。? 8.体格检查要求按所提供表格填写,以免漏项、漏检,未填,拒查者应注明。Р住院病历Р二、入院病历要求:? 9. 门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系他院医疗所做检查,应当注明医疗机构名称及检查号,如无检查号,应注明无。? 10.病史小结:要求简明扼要地综合病史特点,主要症状和阳性体征,门诊主要化验及各种检查的结果。? 11.初步诊断:系根据病史、体检、既往史、辅助检查作出初步判断。诊断应完整,包括:主要诊断(病因、解剖、病理、生理诊断),次要诊断(如既往疾病诊断、并发症诊断等)。对待查病例应列出可能性较大的疾病名。? 12.记录医师签全名,审阅人可在审阅医师签名栏一次性签名并注明修改处数。
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