历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写病历书写基本要求实习医务人员、进修医务人员禁止书写病历,试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,小时和分钟各占两格,例:08:15,13:20。修改病历上级医师修改病历时,应使用红色墨水在错字之上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。(指在病历修改完成后,详见问题答疑部分)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。?(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。?入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。住院病历书写内容及要求入院记录再次或多次入院记录首次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录要求24小时内完成首次入院记录入院记录:入院情况分为一般、急诊、危重病程记录特殊记录知情同意书检验和检查单医嘱护理记录首次病程记录日常病程记录手术记录、麻醉术前(后)访视记录术前小结术后首次病程记录术前讨论麻醉记录死亡(疑难)病例讨论记录抢救记录、会诊记录手术安全核查(清点)记录临时医嘱长期医嘱麻醉医嘱首次入院记录病史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名一般项目主诉现病史相关病史既往史个人史婚育史、月经史家族史
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