按记录形式分:书写病历、打印病历与电子病历。Р第三条中医病历书写? 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。?第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。?第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。Р第六条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。?第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、L(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)、mmHg(毫米汞柱)等。Р第八条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。? 随着医学科学的迅速发展,新名词不断产生,加之各地区、医院已形成的一些惯用术语,造成了医学术语使用上的混乱。而规范、同一的医学术语是医学发展、交流的基础,在病历书写中应规范使用医学术语。?全国科学技术名词审定委员会网站:?Р不规范医学术语使用举例Р症状的描述:如“发烧”(发热),“吐酸水”(返酸),“拉肚子”(腹泻),“心慌”(心悸),“睡不着觉”(失眠)等。? ? 体征的描述:如“皮肤发黄”(皮肤黄染),“疙瘩”(肿块),口唇或全身“发乌”(发绀),“虫牙”(龋齿)等。Р 检查方法的描述:如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液),“验血”(应写具体的检查项目),“照光”(x线检查)。Р 诊断的描述:如“痨病”(结核病),“盲肠炎”(阑尾炎),“血癌”(白血病)等。? 治疗的描述:如“打点滴”(静脉滴注),“打针”(注射),“开刀”(手术)等。
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