;?病历决定医疗纠纷成败?医务人员必须深刻理解病历的价值?写好病历——可成为一个好医生;?用好病历——可成为一代医学大师!Р概述Р病历书写的种类:?住院病历? 病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、一般病程记录、特殊病程记录(如:会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等)、其他医疗文件(如:医嘱,检查报告单等)。?门诊病历(包括急诊病历)Р病历书写的基本要求Р一、墨水? 黑色碳素墨水? 二、文字、语句? 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征; ? 2、患者提供的药名、诊断、手术名称需加(“”)引号以示区别;? 3、病历书写应当使用中文;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。Р三、修改? 在错字上划双横线,保持原记录清晰可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。? ? 四、内容? 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强;? 2、记录应当规范、准确、完整、及时。Р五、书写者?1、各有关医疗文书(包括辅助检查报告)应有相应资格的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审签、修改并签名。? ?2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。? ? 3、手术记录原则上应由术者书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但必须由术者审阅后签名负责。Р六、格式? 1、眉栏应整份病历一致;? 2、凡是半页记录,一律用直尺划斜杠“/”封页,不得存在半页记录情况;Р七、日期、时间?统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字书写;时间书写格式采用24 小时计时制,记录到分钟。Р八、补记? ? 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明,但内容必须记录抢救时间,具体到分钟。
全文预览
