病历书写?规范与医疗安全Р武汉科技大学天佑医院? 刘效锋? 13871346240? 51126537Р卫生部《医疗机构病历书写规范》? (2010.03.01)?湖北省病历质量考核评分标(2010) Р湖北省 2008版? 《医疗机构病历书写规范》? 修改说明?全国人民代表大会《侵权法》Р2Р充分体现核心制度执行情况Р《病例讨论制度》?《转科、转院制度》?《会诊制度》?《疑难危重病例讨论制度》?《病历书写制度》?《急危重抢救制度》?《查房制度》?《术前讨论制度》Р《病历书写制度》?《医嘱制度》?《》Р3Р书写人员Р医务人员:?临床医师?护士?医技科室人员?实习医务人员? 需冠签?试用期医务人员?进修医务人员:认定后独立书写病历Р4Р字体颜色Р蓝黑墨水?碳素墨水?需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔Р5Р文字Р中文(注意错别字)?通用的外文缩写(入院录、首程诊断? 第一次使用)?无正式中文译名-------外文? 症状? 体征? 疾病名称等Р6Р日期时间Р阿拉伯数字?24小时制Р日期:2010-07-14 8 位数?时间:10:30 4 位数Р7Р湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明Р一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容,《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录”。Р8Р错误修改Р双线划在错字上?保留原记录清楚、可辨?注明修改时间,修改人签名?不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹Р9Р错误修改Р违规不一定违法,符合规范不一定合法?修改病历即使符合规范,只要对病程、治疗有绝对影响,医院就要对此进行说明、举证?违规操作≠违法行医Р10
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