具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容可以省略,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。交(接)班记录指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录:在交班前由交班医师书写完成,内容:入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。接班记录:由接班医师于接班后24小时内完成,内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。转科记录指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科主管医师不变时,不写转科记录;不同专业间患者转科主管医师变更时,应写转科记录;转出记录:由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)。内容:入院日期、转出日期,转出科室,转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。注意:交待清楚当前病情、治疗及转科时需特别关注的工作,尤其是特殊治疗不能脱节,并交待特殊心理状态。转入记录:由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。重点:转入疾病的病史与体检、诊疗计划;简述:转科原因、转科前及转科时病情。阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
全文预览
