理记录体现分级护理要点,护理记录交接体现连续性和专科护理特点。护理书写的质量要求4、.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。一、护理书写的类别1、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单5、危重病人记录单(重症监测单)6、手术病人交接记录单二、护理文书书写的基本要求1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的科学的思维方式和业务水平的体现。2、要求客观、真实、准确、及时、规范。3、全院均用蓝黑墨水笔书写。二、护理文书书写的基本要求4、书写用中文,通常用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。5、护理书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。6、护理文书应当按规定的内容书写,并与相应的护理人员签名。二、护理文书书写基本要求7、书写过程中的错字,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、修改人签名,上级人员有审查修改下级护理人员的护理书写的责任。已完成录入的打印并签名的病历不得修改。8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、书写人员要求1、须为注册护士。2、实习期或试用期护士(未取得执业资格并注册)应在注册护士的指导下书写,经审阅和修改后双签名。3、具有执业资格并注册的进修护士,不能单独签名。四、体温单1、日期填写格式:体温单的日期为年-月-日,如2018-1-15。第二页起月-日如1-22。2、手术日数填写格式:手术次日为术后第1日,自动用阿拉伯数字连续填写10日。四、体温单3、手术后10日内行第二次手术或第三次手术,则以分数形式表示:将前一次手术后的天数作为分母,后一次手术天数作为分子,记录至最后一次手术后10日止。例:1/3,2/4…8/10,1/3/54、在第一次手术若后10日行第二次手术,则记录作1/2,2/2……依次类推。
全文预览
