塞型急性失血性休克型心脏破裂的临床分型及手术适应证胸部锐器伤,尤其是心脏体表投影区的贯通性损伤,伴有进行性失血性休克症状者。重度胸部闭合性损伤,伴有循坏障碍,颈静脉怒张或有Beck三联征者。亚急性心包填塞型心脏处于一个相对“正常”状态,入院时循环平稳,但心超或胸部CT提示心包腔内积血。此型更应提高警惕,以免延误手术时机导致患者死亡。术前准备抢救室病情评估,建立静脉通路,备血,通知手术室循环稳定意识清楚者,行床边心超或胸部CT检查,明确诊断,制定手术方案,行手术室开胸循环不稳定或昏迷者,急诊气管插管,抢救休克,有条件者行手术室开胸,无条件行急诊室开胸抢救的过程中突发心脏骤停者,行急诊室开胸,胸外按压不仅浪费抢救时间,而且会加重心包填塞麻醉以气管插管全身麻醉为宜,但病情危重,昏迷者,可不用麻醉直接开胸,以提高抢救成功率。全身麻醉及呼气末正压通气将进一步减少回心血量,诱发心脏骤停,故心包切开前以少量浅麻醉为主。麻醉与手术要密切配合,麻醉诱导时即紧急开胸,切开心包后应给予充足氧供,维持血压,以保护重要脏器的功能。根据心脏可能受伤的部位,?选择合理的手术切口右侧第四肋间前外侧切口左侧第四肋间前外侧切口正中切口手术技巧高度集中密切配合沉着应战迅速进胸,打开心包减压,清除积血按压破口止血。迅速补充血容量,维持血压、心率,保证充分供氧。循环稳定后探查破口类型,制定修补方案,实施修补。严重裂伤者,应抗休克的同时快速连续缝合缩小破口。心房损伤破口小者可直接上无损伤止血血钳后缝合修补;破口大者可手指压迫,逐步移开手指,逐步间断缝合,再连续缝合加固。心室损伤予手指压迫后于破口两侧置牵引线,交叉牵拉闭合破口,再以带涤纶片褥式缝合,缝针不应穿透心内膜。靠近冠脉时,可于血管下潜行褥式缝合。冠脉损伤冠脉远端小分支损伤可直接缝扎止血;若冠脉主干损伤应尽量缝合修补或待心脏修补后同期行心脏不停跳冠脉旁路搭桥术。
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