护理疑难病例讨论昆明市第一人民医院肝胆二科周艳芬主诉与现病史患者:杨淑英性别:女年龄:88岁民族:汉族血型:B型文化程度:入院时间:2014年9月3日主诉:腹痛1月现病史:患者于1月前出现皮肤瘙痒,到当地医院就诊,服用中药两付(具体不详)后皮肤瘙痒症状稍缓解,自服大量“银翘解毒片”后出现腹痛,主要位于上腹部,伴恶心,呕吐。家属发现患者皮肤巩膜黄染,起病以来,小便明显发黄,无腹胀,腹泻厌食、睡眼差、大便正常,无尿频、尿急、尿痛症状,无低热、盗汗、乏力、咳嗽,体重减轻10KG。既往史:既往体检,“有神经性皮炎”病史,否认“糖尿病”“高血压”“冠心病”病史,无“肝炎”“结核”“伤寒”病史,无药物食物过敏史。体格检查T36.8P80次/分R20次/分BP102/72mmHg神智清晰,年迈,自主体位,全身皮肤巩膜明显黄染,全腹平软,右上腹有压痛,无跳痛,可触及胆囊,墨菲氏征阳性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。各种辅助检查9月4日腹部B超示:肝实质回声增强,胆囊肿大,胆囊壁毛躁,阻塞性黄疸,左右肝内胆管扩张,肝门部胆管扩张各种辅助检查9月6日腹部MRI超示:1肝门部及肝总管,胆总管上端占位性病变,考虑为占位性病变2胆囊肿大。3双肾退行性病变4肝门部及下方胆管狭窄,呈高位梗阻性胆道系统扩张。各种辅助检查9月9日行介入治疗示:肝总管,胆总管癌可能,经皮出啊次胆道造影及引流术实验室检查1急性胆囊炎2黄疸原因待查:胆总管结石?胆管肿瘤?胰腺肿瘤?3神经性皮炎入院诊断主要治疗一级护理,病危PTCD置管引流术保肝治疗补钾治疗
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