□卧床□偏瘫□截瘫□局部受限?生命体征:T_______°C P________次/分 R________次/分 Bp__________mmHg 体重________kg?意识状态:□清醒□嗜睡□昏睡□意识模糊□昏迷□谵妄语言交流:□正常□受限□失语?心理状态:□稳定□焦虑□恐惧□抑郁□愤怒□其他营养状况:□良好□一般□消瘦?皮肤:□完好□苍白□潮红□发绀□黄染□水肿□其它__________ □压疮/伤口______________ ? 呼吸:□正常□呼吸困难□异常(速率、节律)_______________ ?循环:□正常□异常(速率、节律)______________ 导管/引流管:□无□有名称______________?胎心_______次/分胎动:□无□有宫缩:□无□有(规律、不规律) 阴道流血/流水□无□有Р(一)一般资料Р科别?床号?姓名?性别?年龄?住院号? 入院时间___年___月___日___时___分? 入院方式:步行、扶入、轮椅、平车? 入院诊断:? 既往史:糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病…..?过敏史:药物名称(青霉素)、食物种类(虾)Р(二)生理状况、自理程度Р食欲:正常、增加、减退?饮食:普食、软食、半流质、流质?睡眠:正常、失眠、过多、多梦、早醒?排便:正常、便秘、腹泻、结肠造口?排尿:正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管?自理能力:完全自理、部分自理、完全缺失?活动:正常、卧床、偏瘫、截瘫、局部肢体受限Р以意识内容改变为主的意识障碍Р意识模糊:表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,但低于正常水平。?谵妄:以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,临床上表现为意识模糊、定向力丧失、思维推理迟钝,语言功能障碍,感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱,甚至有冲动和攻击行为。
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