-次/分呼吸-次/分血压-Kpa?体位:端坐/半卧/平卧/其他,为:?健康状况:好/一般/较差/差,为:?配合医疗情况:主动配合/被动服从/不合作,为:?嗜好:吸烟(量-时间-)/否; 饮酒(量-时间-)/否,其他,为:?健康认识、健康维护、平时健康状况、促进健康的有利方式、有无不良习惯?护理诊断:体温过高或过低? 有窒息的危险? 执行治疗方案无效的危险? 潜在的误吸? 潜在的损伤Р营养/代谢形态Р基本膳食:普食/软食/禁食-天数,每日摄入液量—ml?膳食搭配:平衡膳食/高蛋白/高碳水化合物/高脂肪/高维生素?治疗饮食:有/无——近期体重变化:无/增加/下降—kg/月?营养状况:良好/过剩/中等/差咀嚼、吞咽功能:正常/障碍?口腔粘膜:正常/充血/出血点/溃疡/破损/干燥/白斑/其他?皮肤颜色:正常/潮红/苍白/发绀/黄染/花斑/其他?皮肤温度:温/凉/热/湿?皮肤干燥度:正常/干燥/潮湿/多汗皮肤弹性:正常/松弛/紧张?皮肤完整性:完整皮疹皮下结节环形红斑瘢痕褥疮(部位-范围-)? 胃肠道症状:恶心/呕吐(颜色-性质-次数-量)嗳气/反酸/烧心/腹胀/腹痛(部位/性质-)?引流管:无有,类型—引流液(颜色-性质-量—ml)?腹部:软/硬/压痛/反跳痛/肌紧张/可触及包块(部位/性质-)/腹围-cm,肠鸣音(部位/次数-)?肛周:正常/发红/肛裂/外痔/其他?护理诊断:营养失调:高于机体需要量/低于肌体需要量? 吞咽困难? 皮肤完整性受损? 口腔黏膜改变Р排泄形态Р排便:正常/便秘/腹泻(次数、性状、量-) /便失禁Р应用缓泻剂:无/灌肠/栓剂/其他,为:?造瘘口:无/胃造瘘/结肠造瘘/膀胱造瘘,能否自理——?排尿:正常/尿路刺激症/血尿/夜尿/尿失禁/尿潴留/留置尿管(尿次数/性状/量——)?护理诊断:排便方式改变:便秘/腹泻/便失禁/尿失禁/尿潴留? 缺乏自理造瘘口知识
全文预览
