苍白□黄疸□发绀□皮疹其它Р□完整□破损□压疮□部位: 面积 cmР压疮分期:□I期□II期□III期口IV期Р□压疮高危评分分(ZY-JL-);□皮损/外伤部位: 面积: cmР水肿:□无□有部位: Р饮食Р食欲:□正常□减低□增加其它食物禁忌:□无□有Р过敏史Р食物:□无□有药物:□无□有其它Р营养状况Р□良好□中等□肥胖□消瘦□恶病质Р活动Р休息Р自理能力:□完全自理□部分自理□完全不自理Р睡眠/休息型态:□正常□入睡困难□易醒Р生活习惯Р吸烟:口无口有每日支嗜酒:口无口有每日两其它Р排泄Р小便:□正常□失禁□尿频□尿潴留□尿少□留置导尿管其它Р大便:□正常□失禁□腹泻□便秘□肠造Р其它:□呕吐□引流□其它Р情绪Р□正常口兴奋口易激动口悲哀口焦虑口孤独口恐惧口绝望口抑郁其它Р专科评估Р孕产史:孕产既往分娩方式:口顺产口剖宫产预产期年月日Р胎心次/分胎位宫缩:口无口规律口不规律破膜:口无口已破时间羊水:口清口浑浊口I。口II。口III。Р阴道流血:口无口有 ml 乳头发育:口凸口平口凹Р母乳喂养知识:口掌握口了解口未知Р既往史Р□无□有(诊断、年) Р住院经历:□无□有;原因地点:□本院□外院Р家族史Р□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病其它Р入院护理指导Р□自我介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□护理计划、措施Р□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□预防跌倒、坠床Р此次入院原因:Р Р Р资料来源:□患者□亲属□朋友□其它Р执行护士: ;日期/时间: 年月日时分Р出院小结及护理指导Р出院日期: 年月日时间: 出院诊断: Р出科方式:□步行□轮椅□平车饮食:饮食注意事项Р活动与休息:□活动与休息方式及注意事项Р出院用药:□无□出院用药指导Р复诊:□不需要□按医生要求复诊Р执行护士;日期/时间: 年月日时分
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