室?你要做什么??Р案例分析Р难点!Р案例分析Р1.患者信息Р5.入院处理Р2.病史Р6.术前准备Р3.检查Р7.诊疗计划Р4.确诊Р难点!Р1.患者信息?姓名:谢乃俊职业:退休?性别:男住址:甘肃省兰州市?年龄:72岁入院日期:2017年6月13日?籍贯:甘肃省病史陈诉者:患者本人及家属?名族:汉可靠程度:基本可靠?婚姻:已婚Р案例分析Р2.病史?主诉:突发性胸口疼痛4小时?现病史:患者于入院前4小时无明显诱因下出现左侧心尖区约手掌大小的烧灼样胸痛,伴双上肢麻木、酸胀,大汗淋漓,送入附近医院,遵主治医生建议送入我院,以“急性前臂心梗”收住,自发病以来,无夜间阵发性呼吸困难,无端坐呼吸,无浮肿、少尿、腹胀,无咳嗽咳痰、咯血,无恶心、呕吐、腹泻、黑便,精神尚可,大小便正常,食欲可,睡眠可,近期体重无明显增减Р案例分析Р2.病史?既往史:高血压30年,服用长压敏半片/日降压治疗,现血压控制于130/85mmhg左右;糖尿病十余年,现服用拜糖平一片 TID降糖治疗,空腹血糖控制于6-7mmol/L;十余年前患有腰椎间盘突出,经保守治疗后已控制;对磺胺类、苯巴比妥过敏;否认食物过敏,无肝炎结核病史,无手术、外伤史,无重大精神创伤史,预防接种史不详?个人史:生于原籍,否认曾到疫区及流行病区居住史,否认有毒物及放射线物质接触史。无吸烟、喝酒史Р案例分析Р2.病史?婚姻史:适龄结婚,育有2儿1女,爱人及子女均体健?家族史:父母已逝,母亲生前有高血压,兄弟无类似病史,否认类似遗传性疾病史?体格检查:T:36.5℃ P:76次/分 R:20次/分BP164/93mmhg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,无抬举样搏动,听诊心界不达,心率76次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无腹痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无水肿Р案例分析
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