科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。?4、需观察某项症状、体征或特殊情况,可选用单一的专项表格进行观察记录,如“引流管(导管) 观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。四、护理文书填写总体说明?1、住院患者首次护理评估单,应在患者入院后4小时内完成。?2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。? 6Pm 至次日 8Am 入院患者应由当班护士当班完成。?3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容,若病情发生特殊变化时,需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果; 书写的时间要求: 书写的时间要求: ?记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。?因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以注明。?手术护理单,手术结束后及时完成。旧版:对危重患者应当根据病情变化随时记录,每班至少记录 1次,记录时间应当具体到分钟。对一般病情稳定的患者至少 3天记录 1次。对病情稳定的慢性病患者,至少 7天记录 1次。手术当天要有术后护理记录,术后每天记录 1次,根据病情连续记录 1—3天,病情变化随时记录。 ?4、“ ICU 护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替,记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可;护理记录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表示( Normal :普通的,正常的) 。护理文件书写的基本要求
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