56?性别:男?年龄: 63岁?诊断:胆囊结石并胆囊炎Р病史简介Р主诉: 右上腹阵发性绞痛4天,? 入院时间:0128-05-06-11:30。? 来时由平车推病室。入院时T:38.2 ℃ P:90次/分R:22次/分 BP:142/95mmHg. 以右上腹部疼痛为主要表现,为阵发性绞痛,并放射至肩背部,疼痛难忍伴有恶心、呕吐,食欲不振。查体:腹肌紧张,右上腹压痛阳性,反跳痛弱阳性,墨菲氏征阳? 遵嘱一级护理,禁食水,抗感染、抑酸、补液、对症治疗。? 做好疼痛评估,及时采取有效措施,减轻患者疼痛不适,消除患者恐惧心理。完善检查,定于2018.5.11在全麻实施腹腔镜胆囊切除术,术后恢复良好,于2018.5.16治愈出院。Р主诉Р右上腹阵发性绞痛4天,加重7小时Р入院时间方式Р急诊2018-05-05-11:30 平车Р入院生命体征РT:38.2 ℃ P:90次/分 R:22次/分 BP:142/95mmHgР临床表现Р右上腹部疼痛、阵发性绞痛、放射至肩背部、伴有恶心、呕吐Р查体(体征)Р腹肌紧张、右上腹压痛阳性、反跳痛弱阳性、墨菲氏征阳性Р治疗Р抗感染、抑酸、补液治疗Р护理Р一级,禁食水,心理护理、术前后护理,管路管理Р手术Р2018.5.8在全麻实施腹腔镜胆囊切除术Р出院指导Р2018.5.14治愈出院Р病史简介Р检验及影像检查Р 实验室检查(阳性指标)Р 白细胞(WBC):17.57(10^9/L) {3.5-9.5}? 中性粒细胞百分比86.2% {50~70}? 血清总胆红素测定 36.63umol/L {0~26}Р病史简介Р影像检查Р上腹部CT提示:1、胆囊颈部结石? 2、胆囊底部多发结石?心电图:房性早搏,ST段改变?心脏彩超:二尖瓣关闭不全(轻度)?B超:胆囊张力偏高,胆囊结石伴胆囊炎?X线:未见明显异常?腹部MRI:未见明显异常Р拟诊断:胆囊结石并胆囊炎!
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