"于2015年7月5日入院。2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎,心律失常,血糖升高病史。?测T:38.9℃,P:86次∕分,R:21次/分? BP:158/92mmHg。?体格检查:神清,腹平软,右上肋缘下见陈旧性手术疤痕,长约10㎝,愈合良好,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,上下肢无浮肿。Р1.病史介绍Р辅助检查:?1.既往上腹部CT示:胆总管结石Р初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病Р1.病史介绍Р1.病史介绍Р辅助检查:?2.心电图示:房颤心率84次/分 ST段改变?3.我院超声示:胆囊切除? 肝内外胆管扩张? 胰管轻度扩张Р4.护理检查:疼痛为阵发性,伴眼黄尿黄。?无恶心呕吐。神清,腹平软,右上肋缘下?见陈旧性手术疤痕,长约10㎝,愈合良好,?右上腹轻压痛。Р1.病史介绍Р患者完善相关检查于7月15日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术,但患者入手术室后发现心率快,最高达190次/分,与患者家属沟通后,取消手术,请心内科会诊。?患者完善相关检查和术前准备于7月20日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术,术后诊断:胆总管结石。?测BP:140/70mmHg P:76次∕分 T:36.3℃ R:20次/分。?手术过程顺利,术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压保持引流通畅、做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗, 静脉镇痛泵使用中给予吸氧,心电监护,保留导尿,注意观察生命体征,,文氏孔引流及T管引流情况。?引流管:T管一根,腹腔引流管:引流出淡血性液体,保留导尿管一根,引流出淡黄色液体,各予妥善固定、挤压、保持通畅。Р1.病史介绍Р2. 护理查体Р1.生命体征?2.切口敷料?3.引流管情况?4.饮食?5.活动?6.排泄情况?7.生活自理能力
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