病案首页书写规范及质量规范

容负责。?第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断,但书写格式不符合疾病分类规则的,编码员可按分类规则实施编码。医者仁心,提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页填报人员要做到什么:?第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。?第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确。医者仁心,提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求:?河北省病历书写规范(2013年版)主要体现在第二十七条(P19---27)?其内容分为基本要求、部分项目填写说明两部分,并部分举例说明。医者仁心,提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求:?一、基本要求?(一)凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当阿拉伯数字;根据患者情况,栏目中无可填写内容的,应书写一横杠“—”,长度占两个汉字,以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。?如:无联系人电话,在电话处划“—”。?无“其他诊断”时,在其他诊断处划“—”。?无“损伤、中毒的外部因素”时,在损伤、中毒的外部因素处划“—”。?无“手术操作”时,在手术操作名称下面空格处划“—”。?无“病理诊断”时,在病理诊断处划“—”。医者仁心,提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求:?(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。?(三)疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。?(四)手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。?注:以后医疗单病种付费(简称GRDS)诊断以病病ICD-10编码为标准;手术及操作以ICD-9-CM-3编码为标准。医者仁心,提高医疗质量、提升服务水平