内容?一、病史的特点、内容及采集方法?二、体检: ?全身检查?妇科检查?辅助检查?三、妇科病史常见症状鉴别点(一)、病史的采集要求?全面、客观、真实准确完整而系统。?态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。?有目的性,勿遗漏关键性的病史内容。?为重患者,初步了解病情后立即抢救。?自己不能口述者可询问最了解其病情的人?注意照顾患者的隐私,未婚者,需行直肠腹部诊和相应的化验检查明确病情后,再询问与性生活有关的问题。(二)、妇科病史的主要内容 1、一般项目姓名籍贯性别民族年龄职业出生地住址入院日期记录时间陈述者可靠程度注意:不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病注意:不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病 2、主诉促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。要求:语言描述简单明了,通常不超过 20个字妇科常见的主要症状: 1)阴道出血 2)白带 3)腹痛 4)腹部包块 5)闭经 6)不孕?停经 60天,阴道流血 13天,腹痛 2天?患“卵巢囊肿”5年?普查发现子宫肌瘤 3个月?下腹隐痛、腰酸伴白带增多 1月,加重 3 天例如: 3、现病史?现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病,判断预后,确定治疗方案甚为重要。妇科病史?现病史(present illness) ?应以主诉为核心,按时间顺序书写?包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况?应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等?与本病无关仍需治疗的疾病,在现病史后另起一段记录?月经停闭:年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无创伤或环境改变,是否患有其他疾病或手术史。?阴道流血:了解末次月经情况,必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。?白带异常:量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。常见主要症状的描述
全文预览
