查报告单,多由病人自己保存。?住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。Р二、医疗与护理文件的书写要求Р及?时Р医疗护理记录必须及时,更不能漏记。?日期用公历年,时间用北京时间,24h制记录?因抢救病人,未能及时书写记录时,当班护?士应在抢救6h内据实补记,并加以说明Р准?确Р记录内容必须真实、明确,按要求分别用?红、蓝钢笔书写,不得涂改、剪贴,或滥?用简化字。Р神志清楚,双侧瞳孔Р瞳邓莉莹Р完?整Р填写完整?逐页、逐项填写,不留空白,签全名?保管完整?不得丢失,不得拆散、外借、损坏。Р起始Р医嘱内容Р医师?签名Р护士?签名Р核对签名Р停止Р医师?签名Р护士?签名Р日期Р时间Р日期Р时间Р2-9Р9:30Р内科护理常规Р二级护理Р低脂饮食РATP 20mg im QdР李明Р王红Р刘英Р2-26Р9:10Р李明Р王红Р2-20Р9:10Р硝苯地平 10mg TidР黄连素 0.2 QdР李明Р王红Р刘英Р2-26Р9:20Р李明Р王红Р简?要Р记录内容应尽量简洁、流畅、重?点突出。使用医学术语和公认的?缩写,避免笼统、含糊不清或过?多修辞。Р例:各引流管通畅,胆汁金黄色,尿液清亮,伤口敷料干燥固定,肛门未排气。Р记你所做的?做你所写的?没有做的不能记录Р医疗文件的书写要求Р(一)医疗与护理文件的保管?1.病案应按规定放置,记录和使用后必须放回原处。(住院病案放于病案柜(车)中必要时加锁保管)。?2.病案必须保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。?3.病人出院或死亡后的病案及时整理交医院病案室,按卫生行政部门规定的保存年限保管。Р三、医疗与护理文件的保管要求Р(二) 病案的排列顺序Р体温单、医嘱单(长期、临时)、入院记录、病史及体格检查、病程记录(手术、分娩记录单等)、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。Р1、住院病案的排列顺序:
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