、书写工整,字迹清晰,表述准确。书写错误处,用双线划掉, 书写错误处,用双线划掉, 不得用任不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹何方式掩盖或去掉原来的字迹。。 8 8 4 4、按规定内容书写,由相应的医务人、按规定内容书写,由相应的医务人员签名。员签名。 5 5、因抢救急危患者,未能及时书写病、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束历的,有关医务人员应当在抢救结束后后6 6小时内小时内据实补记,并加以注明。据实补记,并加以注明。 6 6、按照有关规定需取得患者书面同意、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(特殊检查、特方可进行的医疗活动(特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等), 殊治疗、手术、实验性临床医疗等), 应当由患者本人签署同意书。应当由患者本人签署同意书。 9 9门(急)诊病历书写要求及内容门(急)诊病历书写要求及内容 1 1、初诊病历记录:就诊时间、科别、主诉、、初诊病历记录:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名。签名。 2 2、复诊记录:就诊时间、科别、主诉、病史、、复诊记录:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果,诊断及治必要的体格检查和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名。疗意见和医师签名。 3 3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。 10 10门诊手术记录( 门诊手术记录( 1 1) ) ??宫内节育器放置记录宫内节育器放置记录??宫内节育器取出记录宫内节育器取出记录??皮下埋置剂放置记录皮下埋置剂放置记录??皮下埋置剂取出记录皮下埋置剂取出记录??负压吸引术记录负压吸引术记录??药物流产观察记录药物流产观察记录
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