护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；?(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。?(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。?(8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。?(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。Р医疗护理文件书写规范Р2020/12/5Р7РР三、护理文件的书写规范Р(一)医嘱执行单的书写规范?? 1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。?2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。?3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请用红笔写明DC、手术、出院和时间并签名，将执行单放回病历保存Р医疗护理文件书写规范Р2020/12/5Р8РР（二）体温单的书写规范Р为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。? “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔纵写不超过40℃线。?药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页时要续写。?血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。Р医疗护理文件书写规范Р2020/12/5Р9РР(1)对请假离院病人（自费）? ①经医生批准且医生在病程?日志中要有记录，并履行相应?手续后，由护士在体温单呼吸?线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。? ? ②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。Р医疗护理文件书写规范Р2020/12/5Р10
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