Р病区姓名床号住院号Р一、病人基本情况Р性别: □女年龄: 岁入院诊断: Р婚姻状况: □已婚□未婚职业: 联系电话: Р教育程度: □文盲□中学及以下□大专及以上Р资料来源: □患者□家属□朋友□其他Р入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车□其它Р入院带入物品:□输液□留置针□管□吸氧□胃管□尿管□气管插管□其它Р过敏史: □无□有:(□青霉素□头孢类□其它) Р生命体征:T ℃ P/HR 次/分 R 次/分 Bp mmHg Р日常照顾者:□自我照顾□配偶□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他Р意识状态:呼之(□能应□不应) 对答(□切题□不切题) □其他Р语言表达: □清楚□含糊□失语□其它: Р饮食:□自行进食□协助进食□经鼻肠管□经胃肠造漏管Р口腔黏膜:□完整□溃疡□白斑□红肿□其它Р睡眠: □正常□难入睡□早醒□多梦□易醒□需辅助药物Р排泄:大便:□正常□腹泻( 次/天) □便秘( ) 其它Р小便:□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿Р□少尿□尿潴留□尿失禁□留置尿管Р四肢活动:□自如□乏力□偏瘫:(□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢) Р□截瘫□全瘫Р自理能力: □完全自理(评分: 分)□部分自理(评分: 分) □完全不能自理(评分: 分) Р跌倒危险:□高危患者(评分: 分) □中危患者(评分: 分) □低危患者(评分: 分) Р皮肤状况:□完整□压疮□破损□潮红□水肿□皮疹□其他Р□异常皮肤详细描述Р嗜好: □无□有(□吸烟: 支/天,□酒两/天□其它: Р疼痛评分: 分; 腹痛:□无□有(部位: ) 性质: Р阴道流血: □无□有(□少许□月经量□多于月经量) Р阴道异常分泌: □无□有(□脓性□水样□其它) Р其他情况: Р二、住院告知:□住院须知: □介绍主管医生□责任护士□病房环境□膳食安排Р□心理疏导Р记录时间: 年月日时分责任护士签名: Р护士长签名:
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