敬老院入院评估表

敬老院入院护理等级评估表No:被评估人年龄民族监护人住址联系方式评估类别□入院评估□例行评估□即时评估序号项目自己完全可以做有些困难需要帮助自己完全不能做1定时上厕所○○○○2行走○○○○3洗澡○○○○4穿衣○○○○5梳头、刷牙○○○○6进食○○○○7听觉○○○○8视力○○○○9服药○○○○10洗衣○○○○11语言能力○○○○12购物○○○○13使用公共车辆○○○○14打电话○○○○15处理自己的钱财○○○○16病疾