一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断:急性阑尾炎入院时间2017年12月17日11时30分入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第1次入院病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系母女态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介:转移性右下腹痛1天。查体:腹部稍膨隆,未见明显胃肠型及异常蠕动波。腹肌柔软,肝脾肋缘下未触及,右下腹压痛明显,以麦氏点为著,伴反跳痛,结肠充气试验(+),闭孔内肌试验(–),腰大肌试验(–),无移动性浊音。过敏药物或食物:□无□有:手术外伤史:□无□有:个人特殊嗜好:□无□有:家族遗传及传染病史:□无□有:大小便:□正常□异常:意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查:T℃P 次/分 R 次/分BPmmHg体重kg阳性体征:□无□有:右下腹压痛明显,以麦氏点为著,伴反跳痛,结肠充气试验(+)重要的辅助检查:□无□有:彩超:提示阑尾炎。血常规:WBC13.28×109/L,Gran85.6%,尿常规阴性特殊的阴性体征:□无□有:闭孔内肌试验(–),腰大肌试验(–),无移动性浊音,肠鸣音听诊正常。风险因素评估心脑血管:□无□有:呼吸系统:□无□有:消化系统:□无□有:神经系统:□无□有:其他:□无□有:其它不良后果及预后:穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症等患者及家属注意事项:不得擅自饮水进食;积极配合治疗。诊疗计划:□手术治疗□输液治疗□完善相关检查72小时内拟行复查或进一步检查项目:□血常规□尿常规□粪便常规□肝功能□肾功能□电解质□超敏C反应蛋白□血糖□凝血功能□心电图□胸片/胸部CT□腹部CT/MRI□腹部B超评估等级: □一般 □病重 □ 病危处置结果:□ 收治 □ 转院护理等级: □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理评估时间评估医师签名上级医师签名
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