. 医疗与护理文件的书写。Р学习目标Р2017/12/6Р3Р医疗与护理文件的记录和管理? 记录? 管理? 医疗与护理文件的书写? 体温单? 医嘱单? 交班报告等? 计算机在医嘱处理中的应用Р教学内容Р案例 1Р某科在对一位危重病人的抢救过程中,护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后,没有及时填写医嘱执行时间,病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有输进去。Р案例 2Р护士给患者进行破伤风抗毒素(TAT)的脱敏注射治疗,在注射到第二剂时患者突然死亡,而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录,病人将医院告上法庭,医院败诉。Р案例 3Р某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人溃疡表浅,不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果,此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。Р2017/12/6Р7Р概述Р医疗文件:? 疾病的发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。Р护理文件:? 对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。Р** 医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料,也是教学、科研、管理和法律的重要资料。Р2017/12/6Р8Р医疗与护理文件Р内容?病历?医嘱单?体温单?护理记录单?病室交班报告?特别护理记录单?其它:会诊记录、病程记录、检验报告单等.....Р2017/12/6Р9Р提供信息? 提供教学和科研资料? 提供评价依据? 提供法律依据Р第一节?医疗与护理文件的记录和管理Р一、记录的意义Р2017/12/6Р10Р及时 in time? 准确 correct? plete? 简要 concise? 清晰 clearР二、记录的原则
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