医疗和护理文件书写课件

医疗和护理文件记录Р医疗与护理文件的书写Р目标: ? 了解医疗和护理文件记录的重要意义? 掌握医疗和护理文件记录的基本要求? 掌握住院病案的保管要求? 了解病案的排列顺序Р学习内容Р医疗与护理文件的记录与保管Р目标: ? 掌握书写要求、原则、注意事项和内容等? ( 五类文件)Р第一节医疗与护理文件的记录与保管Р沟通信息? 提供诊断和治疗依据?   提供教学和科研资料?   提供考核评价依据: 医护人员、医院?   提供法律依据:应规范化Р一.医疗和护理文件记录的重要意义Р第一节Р二. 医疗和护理文件记录的基本要求Р及时Р第一节Р真实? 客观? 忌涂改、剪贴、滥用简化字? ( 错误时如何办?)Р完整? 简明扼要: 简洁、使用医学术语? 清晰Р例:体温可能为Р准确Р例:体温可能为 36℃Р第一节Р三.医疗和护理文件保管要求Р门诊病历:由病人保管Р住院病历:由医院保管Р规定地点放置,记录和使用后及时放回原处; ? 患者和家属不得随意翻阅、复印、携出; ? 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失; ? 出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档; ? 各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。Р要?求Р观察病情Р及时记录Р放置位置Р病历夹Р病历车Р护士办公室Р病案室Р四. 病案的排列顺序Р住院期间病历排列顺序?出院(转院、死亡)后病历排列顺序Р有固定的排列顺序Р第一节Р入院病历排列顺序Р体温单?医嘱单?入院记录?病史及体格检查?病程记录(手术.分娩记录等)?会诊记录单?各种检验和检查报告?护理记录单?住院病案首页?门急诊病案