文件记录的意义?二、医疗与护理文件的记录要求?三、医疗与护理文件的管理要求?四、病案排列顺序Р※РР*Р一、医疗护理文件记录的意义Р提供信息?为诊疗及护理计划的制定提供理论依据?提供质量评价依据?提供教学与科研资料?提供法律依据РР*Р二、医疗与护理文件的记录要求Р及时 抢救结束后6小时内据实补记 ?客观 实事求是,而不是主观看法和解释?准确 文字工整，字迹清晰，表达准确(时间、 ? 内容），语句通顺，标点正确，书面清洁? ?完整 按要求逐项填写，避免遗漏，签全名 ?简要 简洁、使用医学术语Р※Р例：体温可能为 36℃РР忌涂改、剪贴、滥用简化字 ? （ 错误时如何办？）РР*Р三、医疗与护理文件的管理要求Р1.按规定放置，记录和使用后必须放回??2.保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失РР*Р放置位置Р病历夹Р护士办公室Р病案室Р病历车РР*Р三、医疗与护理文件的管理Р3.因教学、科研需要查阅医疗和护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私。 ?4.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。РР*Р三、医疗与护理文件的管理Р5.患者、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料 , 并要求其按规定履行申请手续，批准后方可复印。 ?6.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。РР*Р三、医疗与护理文件的保管要求Р7.医疗与护理文件妥善保存：?（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。?（2）病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。
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