?♥提供评价依据?♥提供法律依据Р《医疗事故处理条例》Р第二章第10条规定:“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”Р2002.4.14 国务院发布,取代1987.6.29发布的《医疗事故处理办法》,其间最大进步之一:病历要向病人公开。Р医疗和护理文件的记录原则Р♥及时?♥准确、清晰?♥完整?♥简明扼要Р及时Р任何治疗、护理、检查都要及时记录;不得拖延或提早,更不能漏记。保证记录的时效性,维持最新资料。Р入院护理评估:24小时内完成。抢救记录在6小时内可具实补记,死亡记录可在患者死亡后24小时内完成。Р如:?* St医嘱:某急性焦虑发作病人,?医嘱:安定10mg 肌注St?开医嘱时间: 9:15?执行时间: 9:40Р准确、清晰Р记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误,尤其是对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述,不应带有任何主观和偏见。?按要求分别用红、蓝水笔书写。?字体清楚端正,保持表格整洁,不得涂改、剪贴。?有书写错误时,应在错误处划线删除,在画线的错字上方用同色笔更正并签全名,并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。Р准确、清晰Р客观测量、用词准确?不准确的记录:?* 伤口大量渗出(无具体量)?* 记录的出入量是由病人或陪护提供? (病人或陪护是否能准确测量?)?* 5 秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数?* 病人诉有压痛和反跳痛?(是医护人员检查获得,不是病人能感觉到的)Р完整Р所有文件不得丢失,不得随意拆散、外借、损坏。?眉栏、页码须逐页、逐项填写完整,记录应连续不留空白,以防添加。?记录者应签全名。?如病人有特殊情况发生,应详细记录并及时汇报、交接班。
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