持完整、真实。Р (八)病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。Р要求Р(九)病人出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,统一交病案科室保管,办公室护士做好审签和登记,护士长审核后在病历封面签名。Р (十)病人及家属要求复印病历资料,须经医务处批准,按规定程序办理。Р (十一)病人及家属提出封存病历时,医务人员应严格执行紧急封存病历制度,不可直接将病历交予病人或家属Р一、基本概念Р1、何为病历:是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。?2、何谓病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。Р一、基本概念Р3、何谓护理病历:是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。?4、何谓护理记录:是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是对患者住院疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映医院护理质量,也反映护理人员执行护理工作核心制度依法行医,规范临床护士行为和护理质量水平,是充分体现护理学科的专业内涵以及学科的发展趋势。一旦发生医疗纠纷或医疗事故时,具有法律依据的作用。Р一、基本概念Р5、护理病历主要包括哪些内容:?主要包括:体温单、医嘱单(长期、临时)、护理记录单(入院护理评估单、护理记录单)、手术护理记录单。Р二、书写护理病历遵循的原则和管理原则Р《医疗事故处理条例》?《病历书写要求》Р二、书写护理病历遵循的原则和管理原则Р1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。?2、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。?3、书写应当使用中文和规范医学术语,通用的外文缩写。? 4、护理病历书写应当:文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确
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