内科护理常规,一级护理,软饭,吸氧4升/分,阿司匹林75mg口服qd,5%葡萄糖250ml+复方丹参20ml/ivgttqd,心电图,心肌酶谱测定,胸片,三大常规等。思考:1.如何填写、绘制该患者的体温单?2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则?哪些医嘱需立即执行?3.医生所开的医嘱分为哪些类型?临终患者常见的心理反应有哪些?4.如何执行上述医嘱?病案:是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理所形成的医疗护理工作记录。意义:是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据,是具有法律效力的医疗文件。记录患者疾病发生发展转归全过程第一节医疗护理文件的管理——是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录或处理的病人住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料,反映了病人接受医疗护理行为的过程,是病案的重要组成部分。体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记录单、整体护理记录文件、病室交班报告等。第一节医疗护理文件的管理护理文件一、医疗护理文件的意义提供信息为诊断及护理计划的制定提供依据提供教学与科研资料提供法律依据提供医护质量评价依据是评价医院医疗护理质量,管理水平和医护人员业务素质的依据;是衡量医院科学管理水平高低的标志之一。第一节医疗护理文件的管理二、病案记录要求1.及时2.客观3.准确4.完整5.简要6.清晰记录及时各种病案应及时完成,因抢救危急病人未及时书写病案的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成的时间。书写规范内容客观、真实、准确表述通顺、语句精练,重点突出、层次分明书写工整、清楚、不超过格线,若出现错字,用原色以双横线划在错字上,再在双横线后方书写。不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来的字迹标点符号引用正确。及时记录观察病情
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