病历书写Р住院病历是医院诊疗工作的科学记录,是临床科研的基本资料,住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平Р基本要求?内容真实?格式用语规范?项目全面字迹清晰Р内容(Contents)Р一般项目?主诉?现病史?既往史?系统回顾?个人史(社会及职业史)?月经史?家族史Р问诊提纲Р病历内容Р记录格式Р一般项目(General data)Р姓名?性别?年龄?婚姻?籍贯/出生地?民族?职业Р工作单位?通讯地址?电话号码?病史叙述者?可靠程度?入院日期?记录日期Р主诉(plaint)Р病人感受最明显的症状?就诊的主要原因?包括病人感觉最痛苦的一个或? 数个主要症状(体征)及持续时间Р对主要症状的修饰Р性质特征?发作性(呼吸困难、头痛)?阵发性(腹痛、咳嗽)?间歇性(发热、血尿)?进行性(吞咽困难、呼吸困难)?持续性(高热、腹痛)?频繁性(呕吐、腹泻)?游走性(关节痛)?劳力性(心前区痛、呼吸困难)?剧烈(头痛、呕吐)?部位特征:局部症状Р主诉的形式?主诉=(部位)(性质)主要症状+持续时间?记录主诉的要求:言简意赅?文字简练?用一、二句话概括疾病的主要问题?一般主要症状不超过3~5条? 总字数不超过20个字РSamplesР发热、咽痛2天?寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天?左乳房无痛性肿块4月余?右小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时?火焰烧伤周身2小时? 主诉包括几个发生时间不同的症状,按?发生先后依次叙述,如:?活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周?上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时
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