消化内科业务查房Р消化科陈丽Р内容概要Р病例回顾护理措施? 护理查体护理评价? 护理诊断健康教育Р病情回顾Р1:基本资料? ? 姓名: 杨友华性别: 女性? 年龄: 65岁籍贯: 湖南株洲? 民族: 汉族职业: 退休? 婚姻: 已婚文化程度:高中? 入院时间:2014-3-20Р病情回顾Р主诉? ? 因呕血、黑便一天入院。Р病情回顾Р病史?现病史:患者自诉3月20日下午3时左右无明显诱因出现头晕不适。恶心欲呕吐,下午4时许呕血一次,为鲜红色血液,内含血块,量约300ml,无胸闷、心悸,无冷汗、晕厥,无黄疸,未予重视,3月21日解柏油样大便一次,量约250g,头晕、乏力加重,遂由家人送入我院,急查大便常规提示OB强阳性,以“1、上消化道出血:消化性溃疡并出血,消化道肿瘤并出血2、高血压病2级极高危组”收入住院进一步诊治。发病来患者精神差,食欲差,小便正常,睡眠一般,体重无明显变化。Р病情回顾Р既往史:? 既往有高血压病史,最高血压160/100mmhg,未规律服药治疗,有冠心病史,长期服用阿司匹林等药治疗,否认糖尿病等其他内科病史,否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及食物过敏史。无烟酒嗜好。Р病情回顾Р♥婚育史Р适龄结婚,现已婚,育有1子。Р ♥家族史Р家中无特殊家族史可询。Р相关检查Р大便常规及隐血试验示黑色稀便? 隐血试验阳性(++++)。Р入院诊断及相关治疗Р入院诊断? ? 1.上消化道出血:(1)消化性溃疡并出血? (2)消化道肿瘤并出血? ? 2高血压病: 2级极高危组Р 3冠心病心绞痛型心功能Ⅱ级
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